Indications de rotation externe selon B. A. Arkhangelsky : position transversale ou oblique du fœtus et présentation par le siège. Contre-indications - manque de bonne mobilité fœtale, saignements antérieurs, jumeaux, hydramnios, rétrécissement brutal du bassin. Un médecin débutant ne peut recommander de se retourner que lorsque le fœtus est en position transversale.
Conditions pour ce tour :
connaissance précise de la position du fœtus, de son type et surtout de sa présentation ;
état de repos complet de l'utérus et des abdominaux ;
pleine mobilité du fœtus, c'est-à-dire maintenir une quantité d'eau suffisante avec une vessie intacte.
La rotation doit s'effectuer à la fin de la 35e ou au début de la 36e semaine de grossesse, coïncidant avec le moment de la délivrance du congé prénatal.
Technique. La rotation externe du fœtus peut être réalisée en consultation (B. A. Arkhangelsky) ; mais la plupart des auteurs préfèrent la réaliser en milieu hospitalier. Les intestins d’une femme enceinte sont nettoyés le matin et, avant l’opération, elle vide sa vessie ; puis elle est placée sur un canapé dur. Pour tous types et positions, positions obliques et transversales et présentations du siège du fœtus, la règle générale de rotation est : « déplacement des fesses vers l'arrière, du dos vers la tête, de la tête vers la paroi abdominale du fœtus ».
Figure : Rotation externe du fœtus selon B. A. Arkhangelsky : les fesses se déplacent vers le dos, le dos vers la tête, la tête vers le ventre.
À la suite d'une rotation selon cette règle, le fœtus passe en vue antérieure, mais reste dans une position physiologique, ce qui lui confère la forme ovoïde la plus favorable à la rotation du fœtus dans la cavité utérine.
Pour les positions transversales et obliques du fœtus, la technique de rotation dépend du type. En vue antérieure, vous devez déplacer la tête avec un « mouvement de ratissage », en la dirigeant non seulement vers le bas, mais également vers l'avant, afin d'éviter une transition vers la vue postérieure. Vue de l’arrière, la tête est plus facile à saisir ; l'extrémité pelvienne se déplace vers l'hypocondre. La technique de retournement est sensiblement différente pour la position transversale du fœtus, si le dos est face à l'entrée du bassin.
Dessin : Idem. Rotation dans la position transversale de la première position. a – en vue antérieure et le dos tourné vers le bas de l'utérus : déplacement des fesses vers l'arrière et technique de « ratissage » de la tête depuis l'hypocondre ; b – rotation en vue postérieure avec le dos tourné vers le fond de l'utérus.
Dessin : Idem. Rotation en position transversale de la première position, vue antérieure avec le dos face à l'entrée du bassin. a – rotation du fœtus en position de siège ; b – poursuite de la rotation vers la présentation céphalique.
Dans ces cas, en vue antérieure, il est nécessaire d'effectuer un virage à 270° : d'abord, le fœtus est transformé en présentation par le siège, et de la position du siège en position céphalique. En vue postérieure, la rotation se fait également de 270°, et en tournant vers les fesses, la tête ne peut pas entrer dans l'hypocondre. Afin de maintenir la présentation céphalique, B. A. Arkhangelsky a prescrit un large bandage, placé sur le ventre de la femme enceinte, au niveau du nombril, et porté pendant 1 à 2 semaines.
Technique de rotation externe sur la tête lors de la présentation du siège (première position, vue antérieure). Le premier moment de rotation consiste à saisir les fesses avec la main et à les déplacer vers la position fœtale. Le déplacement de la tête vers le bas commence lorsque les fesses s’éloignent de l’entrée du bassin. La main gauche couvre la région sous-occipitale de la tête, la déplace vers la droite puis vers le bas. Le moment le plus crucial survient lorsque le fœtus a pris une position transversale ; l'avancement ultérieur de la tête jusqu'à l'entrée du bassin est facile. Après vous être retourné, vous devez vérifier le rythme cardiaque fœtal. Une femme doit s'allonger pendant 20 minutes et rester calme tout au long de la journée. Il n'est pas nécessaire de panser spécialement l'estomac.
La technique de retournement en deuxième position est la même, mais les fesses sont décalées vers la droite. En vue arrière, la rotation est particulièrement aisée, car la tête est facilement accessible.
Selon B. A. Arkhangelsky, la rotation préventive externe réduit le pourcentage de mortinaissances de 10 fois dans les présentations par le siège et de 25 fois dans les positions fœtales transversales.
TOUR OBSTÉTRICAL- la chirurgie obstétricale, à l'aide de laquelle il est possible de modifier la position ou la présentation du fœtus, défavorable pour une situation obstétricale donnée au cours du travail, en une position favorable. La rotation obstétricale est réalisée à l'aide de techniques manuelles (voir Techniques manuelles obstétricales).
Les opérations avec tour obstétrical comprennent : le tour obstétrical préventif externe, le tour obstétrical externe-interne classique (combiné) avec ouverture complète du pharynx externe du col et le tour obstétrical externe-interne (combiné) avec ouverture incomplète du pharynx de l'utérus, le soi-disant virage de Braxton Gix.
Il existe quatre variantes du tour obstétrical : le tour pédiculé, le tour pédiculé, le tour des fesses et le tour de la tête. Une rotation combinée est généralement effectuée sur la jambe. La rotation sur la tête est effectuée uniquement avec une rotation obstétricale externe
Indications générales
Indications générales : position transversale ou oblique du fœtus ; prolapsus de petites parties et du cordon ombilical lors de la présentation céphalique. Plusieurs auteurs citent également d'autres indications pour réaliser un tour obstétrical, à savoir : une insertion défavorable de la tête fœtale (insertion pariétale postérieure, insertion faciale postérieure, insertion frontale) et des maladies maternelles nécessitant un accouchement immédiat, notamment malformations cardiaques, éclampsie. Cependant, à l'heure actuelle, la plupart des obstétriciens estiment qu'en cas de telles complications, il est plus conseillé de pratiquer une césarienne (voir).
Tour obstétrical externe
La rotation obstétricale externe est réalisée en l'absence d'effet de la correction prénatale des anomalies de position et de présentation du fœtus en utilisant la méthode d'exercices physiques proposée par I. I. Grishchenko, A. E. Shuleshova et I. F. Dikan.
Rotation céphalique obstétricale externe réalisée en tenant compte de la position du fœtus selon la méthode de B. A. Arkhangelsky ou sans tenir compte de la position, en tenant compte uniquement de la facilité de mouvement du fœtus - selon Wiegand. Selon la plupart des obstétriciens, la clarification de l'apparence et de la position du fœtus est l'une des conditions indispensables à la rotation obstétricale externe.
Indications : position transversale ou oblique du fœtus, présentation par le siège. Conditions : grossesse 35-36 semaines, bonne mobilité fœtale, souplesse de la paroi abdominale, taille normale du bassin ou absence de rétrécissement important, état favorable de la mère et du fœtus.
Contre-indications : antécédents d'accouchement prématuré et de mortinatalité, cicatrices postopératoires sur l'utérus, toxicose et saignements au cours de cette grossesse, anomalies du développement et tumeurs de l'utérus, contraction pelvienne (deuxième degré et inférieur), oligoamnios, polyhydramnios, gros fœtus, grossesse multiple.
Rotation externe (préventive) selon Wiegand en position transversale et oblique du fœtus. La femme enceinte est vidée de sa vessie et placée sur un canapé dur sur le dos, les genoux pliés. L'obstétricien place les deux mains à plat sur le ventre de la femme enceinte de manière à ce qu'une main attrape la tête du fœtus, l'autre les fesses (Fig. 1, 1). Par impact simultané sur la tête et les fesses, guidé uniquement par l'aisance du mouvement, sans tenir compte de la position du fœtus, ce dernier est progressivement transféré vers une position longitudinale. La tête est poussée vers l’entrée du bassin et les fesses sont poussées vers le fond de l’utérus.
Virage externe (préventif) selon Arkhangelsk avec position transversale et oblique du fœtus. Une femme enceinte reçoit une injection sous la peau de 1 ml d'une solution à 1% de promedol, la vessie est vidée, elle est placée sur un canapé dur et on lui demande de plier les jambes. Le médecin est assis à droite, face à la femme enceinte, détermine avec précision la position du fœtus, après quoi il saisit la tête par le haut d'une main et l'extrémité pelvienne du fœtus par le bas avec l'autre. Dans la vue antérieure de la position transversale du fœtus, lorsque son dos fait face au fond de l'utérus, avec des mouvements prudents, la tête est déplacée vers l'entrée du petit bassin, l'extrémité pelvienne du fœtus est déplacée vers le bas de l'utérus (Fig. 1, 2). Dans le cas où le dos du fœtus fait face à l'entrée du petit bassin, la rotation est effectuée de 270° ; pour cela, les fesses sont d'abord décalées vers l'entrée du petit bassin, et la tête est déplacée vers le fond d'œil. de l'utérus. Ensuite, de la présentation du siège, le fœtus est transféré à la présentation céphalique.
La règle générale de rotation externe selon Arkhangelsky pour tous les types et positions (en positions obliques et transversales) du fœtus est le déplacement des fesses vers l'arrière, le dos - vers la tête, la tête - vers la paroi abdominale du fœtus.
Lors de l'exécution de ces techniques, le fœtus, après s'être retourné, apparaît de face. Arkhangelsky estime qu'avec cette technique, le fœtus, tout en conservant la position et la forme correctes de l'ovoïde, reste dans une position fléchie, la plus favorable à sa rotation dans la cavité utérine.
Rotation externe préventive du fœtus sur la tête lors de la présentation par le siège. Le pronostic défavorable pour la mère et le fœtus en présentation par le siège a servi de base à l'utilisation d'une correction prophylactique de la présentation par le siège pendant la grossesse par rotation externe de la tête.
Les conditions et contre-indications pour tourner depuis la position du siège vers la tête sont les mêmes que pour tourner en position transversale.
Une femme enceinte est vidée de ses intestins, immédiatement avant l'opération, sa vessie est vidée et elle est placée sur un canapé moelleux sur le dos. Le médecin est assis à sa droite. Détermine en détail la position et le type du fœtus.
Technique de retournement : en manipulant très soigneusement avec les deux mains en même temps, éloignez les fesses de l'entrée du petit bassin vers le fond de l'utérus, vers l'arrière du fœtus, et la tête - vers l'entrée du bassin, vers la paroi abdominale du fœtus (Fig. 1, 5).
Après une chirurgie de rotation externe, la possibilité d'une rechute ne peut être exclue, il est donc nécessaire de sécuriser la position longitudinale du fœtus. À cet effet, Arkhangelsky a proposé un bandage spécial sous la forme d'un ruban de 10 cm de large, qui est fixé sur le ventre de la femme enceinte au niveau du nombril ou légèrement en dessous ; cela contribue à augmenter le diamètre vertical et à diminuer le diamètre horizontal de l’utérus. Le bandage ne doit pas être retiré pendant 1 à 2 semaines pour empêcher le fœtus de passer en position transversale.
Le maintien de la position longitudinale du fœtus après rotation externe sur la tête peut se faire à l'aide de deux rouleaux roulés dans des feuilles placées de part et d'autre du fœtus, suivi d'un bandage de l'abdomen.
Rotation externe-interne
Rotation classique (combinée) externe-interne du fœtus sur sa tige. Indications : position transversale du fœtus, prolapsus du cordon ombilical et des petites parties lors de la présentation céphalique, complications et maladies qui menacent l'état de la mère et du fœtus. Une insertion défavorable de la tête (pariétale postérieure, frontale, faciale avec le menton postérieur) n'est pas une indication de rotation obstétricale sur la tige.
Conditions : dilatation complète de l'orifice externe du col, le sac amniotique est intact ou l'eau vient d'être expulsée, la mobilité fœtale dans la cavité utérine est totalement préservée, correspondance entre la taille du fœtus et la taille du bassin.
Contre-indications : position transversale avancée du fœtus, écart entre la taille du bassin maternel et de la tête fœtale, rupture utérine menaçante, en cours et achevée.
Vous devez vider votre vessie avant la chirurgie. L'opération est réalisée sous anesthésie générale sur table d'opération ou sur un lit Rakhmanov. Il comprend les points suivants : 1) insertion de la main ; 2) trouver la jambe ; 3) saisir la jambe ; 4) le tour réel.
1. Insertion de la main. La main droite est généralement insérée dans la cavité utérine. Certains obstétriciens recommandent d'insérer le bras dans la même position. Ainsi, dans la première position de la position transversale (tête à gauche) et dans la première position de présentation céphalique (dos à gauche), la main gauche est insérée, dans la deuxième position - la main droite.
Riz. 2. Rotation obstétricale externe-interne (combinée) du fœtus sur sa jambe : 1 et 2 - insertion de la main dans le canal génital, main « externe » sur le fond de l'utérus (2) ; 3 - saisir la jambe antérieure lors de la présentation céphalique ; 4 - la jambe est capturée par toute la main ; 5 - la jambe est saisie par deux doigts ; 6 - en abaissant la jambe à travers le vagin, la main « extérieure » pousse la tête fœtale vers le haut ; 7 - le tour est terminé, la jambe est tendue jusqu'au genou ; 8-10 - selon Boyarkin : 8 - la tête est saisie par la main, la main « externe » est sur le fond de l'utérus, 9 - l'abduction de la tête jusqu'au fond de l'utérus, 10 - capture et réduction de la jambe ; 11-13 - avec ouverture incomplète du pharynx utérin selon Braxton Gix : 11 - la tête est poussée vers l'arrière, la main « extérieure » rapproche l'extrémité pelvienne de l'entrée du bassin, 12 et 13 - la jambe est saisi avec deux doigts et abattu
Après désinfection minutieuse des organes génitaux externes et des mains de l'obstétricien, la fente génitale est écartée avec la main « extérieure » ; la main choisie pour tourner (« intérieure ») est lubrifiée avec de la vaseline, la main est pliée en cône, insérée dans le vagin et avancée jusqu'à l'orifice de l'utérus (le dos de la main doit être face au sacrum). Dès que les extrémités des doigts atteignent le pharynx, la main « externe » est transférée vers le fond de l'utérus (Fig. 2, 1 et 2). Après cela, le sac amniotique est ouvert et une main est insérée dans l'utérus ; en cas de présentation céphalique, avant d'insérer la main dans l'utérus, pousser la tête vers l'arrière.
2. Trouver la jambe. Lorsque vous vous tournez depuis une position longitudinale, vous devez trouver et saisir la jambe fœtale face à la paroi antérieure de l'utérus (Fig. 2, 3). Dans les positions transversales du fœtus, le choix de la jambe dépend de la vue : en vue antérieure, la jambe sous-jacente est capturée, en vue postérieure, celle au-dessus, car dans ce cas il est plus facile de transférer la vue postérieure vers le celui antérieur.
Pour trouver les jambes, palpez le côté du fœtus et faites glisser votre main de l'aisselle jusqu'à l'extrémité pelvienne et plus loin le long de la cuisse jusqu'au tibia et saisissez la jambe. Tout en recherchant les jambes, utilisez la main « extérieure » pour déplacer l’extrémité pelvienne du fœtus vers le bas, vers la main « intérieure ».
3. La saisie de la jambe se fait de deux manières : a) le bas de la jambe est saisi avec toute la main - quatre doigts saisissent le bas de la jambe par l'avant, le pouce est situé le long des muscles du mollet, son extrémité atteint la fosse poplitée (Fig. .2, 4); b) l'index et le majeur saisissent la jambe fœtale au niveau de la cheville (Fig. 2, 5), le pouce soutient le pied.
4. En fait, transformer le fœtus. Après avoir saisi la jambe, la main « externe » est transférée de l'extrémité pelvienne du fœtus vers la tête et la déplace vers le haut, jusqu'au fond de l'utérus ; à ce moment, la main « intérieure » abaisse la jambe et la fait ressortir par le vagin (Fig. 2, 6).
La rotation est considérée comme terminée une fois la jambe retirée de la fente génitale jusqu'au genou (Fig. 2, 7). Immédiatement après son retournement, le fœtus est retiré (voir Accouchement).
Rotation obstétricale externe-interne (combinée) selon S. Ya. L'insertion de la main dans la cavité utérine et la rupture du sac amniotique sont réalisées comme décrit ci-dessus dans le tour obstétrical classique. La main « extérieure » fixe le fond de l’utérus et favorise la réduction des fesses. Dans le même temps, la main « intérieure » se dirige vers la tête fœtale, la saisit et la déplace vers le fond de l'utérus avec des mouvements fluides (Fig. 2, 8 et 9). C’est ainsi que s’effectue la rotation proprement dite. Dès qu'elle est produite, la main « intérieure » passe le long du corps, le long du côté du fœtus ou de son dos, puis le long des fesses, de la cuisse et du bas de la jambe, en saisissant et en abaissant la jambe (Fig. 2, 10). ). Avec cette méthode d'abaissement de la jambe, elle peut être facilement saisie et ne peut être confondue avec une poignée, puisque cette dernière remontait jusqu'au fond de l'utérus lors de l'abduction de la tête. Cependant, la plupart des obstétriciens préfèrent la méthode classique car elle est moins traumatisante pour le fœtus.
Rotation externe-interne (combinée) sur la jambe selon Braxton Gix. Indications : placenta praevia partiel et fœtus prématuré mort ou non viable, position transversale (oblique) du fœtus avec rupture précoce des eaux et fœtus prématuré mort.
Conditions : dilatation de l'orifice externe du col d'au moins 4 à 6 cm, mobilité fœtale, pas de rétrécissement significatif du bassin, pas d'indication d'accouchement immédiat.
Contre-indications : fœtus vivant à terme, placenta praevia complet.
La technique chirurgicale comprend trois points : insérer une main dans le vagin et deux doigts dans la cavité utérine, trouver et saisir la jambe et la tourner.
L'opération est réalisée sur un lit Rakhmanov ou sur une table d'opération sous anesthésie.
Après avoir écarté les lèvres d'une main, la main de l'autre, pliée en forme de cône, est insérée dans le vagin de la même manière que lors de la rotation lorsque l'orifice externe du col est complètement ouvert. L'index et le majeur y sont insérés. Si le sac amniotique est intact, les membranes sont déchirées à l’aide d’une pince à balle. Si la rotation s'effectue avec une présentation céphalique, alors avec les doigts la tête est poussée vers l'arrière. Dans le même temps, la main « externe » appuie sur le fond de l'utérus et rapproche l'extrémité pelvienne du fœtus de la main « interne » (Fig. 2, 11). Lorsque le fœtus est en position transversale, la main « externe » exerce une pression sur la surface latérale de l’utérus, là où se trouve l’extrémité pelvienne. Avec deux doigts, saisissez n'importe quelle jambe au-dessus de la cheville, tirez-la vers le bas (Fig. 2, 12 et 13) dans le pharynx, puis dans le vagin, et enfin retirez la jambe de la fente génitale. Dans le même temps, la main « extérieure » est déplacée vers la tête, la poussant vers le haut. La rotation est considérée comme terminée lorsque la jambe fœtale est retirée de la fente génitale jusqu'à la fosse poplitée et que la tête se trouve au fond de l'utérus. À l’avenir, le travail s’effectuera dans l’expectative ; une charge de 200 à 400 g est suspendue à la jambe (voir Accouchement). Après avoir retourné le fœtus sur sa tige à l'aide de Braxton Gix, le fœtus ne peut plus être retiré. Cela peut entraîner des saignements importants dus à une rupture du col de l'utérus et du segment utérin inférieur, en particulier en cas de placenta praevia, et peuvent dans certains cas être mortels.
Complications possibles
Lors de la réalisation d'un tour obstétrical externe, les complications suivantes sont possibles :
1. Asphyxie fœtale naissante. L'opération doit être arrêtée. Traitez l'asphyxie fœtale intra-utérine.
2. Décollement prématuré d'un placenta normalement localisé. Les soins obstétricaux doivent être arrêtés et l'état de la femme enceinte et du fœtus doit être étroitement surveillé. Si les symptômes s’aggravent, une césarienne d’urgence est pratiquée.
3. L'apparition de signes de rupture utérine. Il faut arrêter les manipulations. Lorsqu’un diagnostic de rupture utérine est posé, une transection urgente est indiquée.
Lors de la rotation externe-interne (combinée) du fœtus, des complications sont également possibles :
1. Lorsque le sac amniotique est ouvert, une boucle du cordon ombilical peut tomber. Dans cette complication, la rotation se poursuit en essayant de ne pas appuyer sur le cordon ombilical. Après le tour (avec la gorge complètement ouverte), le fruit est immédiatement retiré.
2. L'insertion de la main dans la cavité utérine est empêchée par un spasme du pharynx interne. Cette complication peut également survenir après l’insertion de la main dans l’utérus. Dans ce cas, il faut laisser la main dans l'utérus sans bouger, approfondir l'anesthésie et injecter 1 ml d'une solution de sulfate d'atropine à 0,1% sous la peau de la femme en travail. Si ces mesures ne suffisent pas et que le spasme persiste, l'obstétricien doit retirer la main de l'utérus et abandonner toute tentative de rotation.
3. Au lieu d'un pied, il y a une poignée. Dans ce cas, une boucle de bandage de gaze est placée sur la poignée tombée. L'assistant déplace la poignée avec la boucle vers la tête, et l'obstétricien insère à nouveau sa main dans l'utérus, cherche et saisit la jambe et se retourne.
4. La rotation ne se produit pas en raison d'une mobilité fœtale insuffisante. Dans ce cas, toutes les manipulations sont arrêtées afin d'éviter une rupture utérine et l'accouchement est réalisé ultérieurement en fonction des caractéristiques de son évolution.
5. La complication la plus dangereuse lors d'une intervention obstétricale est la rupture utérine (voir Accouchement), qui survient généralement lorsque l'opération est réalisée lorsque le fœtus n'est pas suffisamment mobile ou est retirée lorsque l'orifice externe du col n'est pas complètement dilaté. La prévention de cette complication grave doit consister dans le strict respect des conditions nécessaires à la réalisation de l'opération de rotation.
Bibliographie:
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G.M. Savelyeva.
Les indications d'un accouchement naturel avec présentation par le siège sont présentées dans l'article ""Virage obstétrical préventif en cas de présentation du fœtus par le siège, il s'agit d'une manipulation en obstétrique, qui est généralement évaluée comme une intervention chirurgicale. A quoi est liée cette évaluation ? Apparemment avec les difficultés liées à cette manipulation ou à compléter le nombre d'interventions chirurgicales dans ce domaine de la médecine, ce qui est particulièrement important compte tenu du passage au paiement des prestations médicales fournies conformément aux tarifs de l'assurance maladie obligatoire et de la haute technologie. soins médicaux.
Cette intervention chirurgicale est utilisé pour changer la position du fœtus en longitudinale, à partir d'une position initialement défavorable pour lui en termes de déroulement du travail. En obstétrique, il existe trois types différents de rotation obstétricale :
- Rotation Braxton Gix,
- rotation céphalique externe obstétricale,
- rotation pédiculaire classique obstétricale externe-interne.
Dans notre le clip vidéo d'aujourd'hui envoyé par l'un des utilisateurs présente une rotation externe du fœtus sur sa tête, qui est utilisée pour la présentation par le siège. Le matériel vidéo est accompagné de commentaires en russe, ce qui est particulièrement important car la vidéo est un processus d'apprentissage. L'utilisateur qui a envoyé le matériel vidéo et notre portail médical MedUniver.com espère vraiment que ce matériel pédagogique nous permettra de couvrir plus complètement une opération telle que la rotation obstétricale préventive externe du fœtus sur la tête.
Rotation fœtale obstétricale externe réalisée après la trente-cinquième semaine de grossesse dans les conditions suivantes :
- une bonne mobilité fœtale,
- dimensions adéquates du bassin de la mère (vrai conjugué d'au moins huit centimètres),
- il n'y a aucune indication pour une fin rapide du travail.
Si la connexion est lente, nous vous recommandons de regarder le clip vidéo après une réécriture préalable :
Télécharger le clip vidéo gratuit : Retournement obstétrical préventif du fœtus sur la tête lors de la présentation par le siège.avi -
Jusqu'à un certain temps, l'enfant dans l'utérus est en mouvement constant et peut changer de position plusieurs fois. La position la plus favorable à l'accouchement est considérée comme une présentation céphalique, lorsque le fœtus est positionné verticalement, la tête baissée. Dans ce cas, l'accouchement se déroule sans complications.
Dans environ 5 % des cas, le fœtus est en position de siège, dans laquelle il est positionné tête haute. Si la naissance a lieu naturellement, les jambes et le bassin naîtront en premier et la tête en dernier. La position pathologique comprend la position longitudinale-transversale, dans laquelle l'accouchement ne peut pas se produire de manière indépendante.
Pour éviter des conséquences négatives, il peut être conseillé à une femme enceinte de subir une césarienne. Mais l’intervention chirurgicale est également considérée par de nombreuses femmes enceintes comme extrêmement indésirable. Comme alternative à la présentation par le siège, une rotation obstétricale externe, autrefois proposée par Arkhangelsky, peut être utilisée.
Raisons de la formation de la présentation
Toutes les raisons pouvant provoquer une position incorrecte peuvent être divisées en deux groupes. Le premier est dû aux caractéristiques ou pathologies de la mère. Ceux-ci incluent :
- anomalies dans la structure de l'utérus;
- violation du volume de liquide amniotique (oligohydramnios ou polyhydramnios);
- enchevêtrement avec le cordon ombilical, qui empêche le bébé de baisser la tête;
- grossesse avec des jumeaux (triplés);
- gros fibromes utérins, qui créent des obstacles mécaniques à la position normale ;
- malformations et anomalies dans la structure des os pelviens maternels ;
- anomalies dans le développement du placenta;
- une courte pause entre les grossesses, surtout si la précédente a eu une césarienne ;
- diminution du tonus utérin - plus fréquente chez celles qui ont accouché plusieurs fois ou chez celles qui ont subi plusieurs avortements, curetage, césarienne ou autres opérations sur l'utérus ;
- facteur héréditaire.
La présentation par le siège présente certains risques pour le bébé. Le taux de mortalité lors de l'accouchement dans ce cas est 9 fois plus élevé qu'avec une présentation céphalique normale. 80 % des grossesses avec cet indicateur se terminent par césarienne. Lors d'un accouchement naturel, la mère en travail augmente le risque de rupture des organes génitaux internes et l'enfant peut développer une asphyxie, une hypoxie et des hématomes. L'accouchement est souvent compliqué par la faiblesse du travail.
Jusqu'à la 36ème semaine, le fœtus peut changer de position. Si la mère a eu une présentation par le siège avant cette période, cela ne veut pas dire qu'elle persistera jusqu'à l'accouchement. Dans ce cas, ils adoptent une attitude attentiste. Après la 36e semaine, les chances d’amélioration naturelle sont minimes. Dans ce cas, des soins médicaux sont nécessaires.
Diagnostic de position incorrecte
La présentation est déterminée au plus tôt à la 22e semaine de gestation. Le phénomène est plus fréquent chez les femmes multipares. Le déroulement d'une grossesse avec présentation pelvienne ou transversale ne présente pas de particularités.
Le diagnostic de pathologie n'est pas difficile. Lors d'un examen externe, on prête attention à l'écart entre la hauteur du fond de l'utérus et la circonférence de l'abdomen, à la présence de grandes parties du fœtus dans les sections latérales et à l'écoute des battements cardiaques dans la région du nombril.
La méthode de diagnostic la plus informative est. Avec son aide, ils déterminent non seulement la position incorrecte, mais déterminent également l'emplacement du placenta, le poids approximatif de l'enfant à naître, la quantité de liquide amniotique, la présence de tumeurs ou de ganglions dans le corps de l'utérus et intra-utérin. troubles du développement.
Quand réalise-t-on un tour obstétrical externe ?
Si une échographie révèle une position incorrecte du fœtus, il existe un certain nombre de mesures qui peuvent le transférer vers une présentation céphalique sans intervention médicale. Il est recommandé à une femme enceinte d'effectuer une gymnastique spéciale, des exercices sur un fitball, de la natation ou de l'aquagym. Une activité physique complète stimule le bébé à prendre une position favorable à l'accouchement.
Les exercices recommandés consistent à rester en position genou-coude pendant 15 minutes plusieurs fois par jour et à se tourner rapidement d'un côté à l'autre à des intervalles de 10 minutes. Cependant, comme le montre la pratique, de tels exercices ne sont pas très efficaces.
Les contre-indications à la gymnastique corrective doivent être prises en compte - menace d'accouchement prématuré, faible attache placentaire, bassin étroit, hypertension artérielle.
Gymnastique corrective pour la présentation du fœtus par le siège
Si la présentation reste inchangée à la 34-35ème semaine, l'une des solutions dans cette situation est le recours à un tour obstétrical externe. Cette technique est connue depuis longtemps, mais au fil des années, elle a été assez rarement utilisée, car, ne voulant pas prendre de risques, de nombreux médecins préféraient pratiquer une césarienne. Les équipements modernes ont permis de surveiller et de surveiller l'état de la mère et du fœtus pendant la rotation, ce qui est devenu la raison pour laquelle les médecins reviennent de plus en plus à cette méthode et refusent de procéder à une intervention chirurgicale.
La rotation obstétricale externe doit être effectuée par un médecin en milieu hospitalier.
La procédure ne peut être effectuée que si les conditions suivantes sont remplies :
- un fruit ne pesant pas plus de 3 700 g ;
- intégrité des membranes;
- quantité normale de liquide amniotique ;
- absence d'augmentation ou de diminution du tonus utérin ;
- la taille du bassin de la femme est normale ;
- état satisfaisant de la femme et absence d'anomalies dans le développement intra-utérin du fœtus.
L'intervention n'est réalisée que lorsque la salle d'opération est équipée d'un équipement à ultrasons et s'il est possible de prodiguer des soins médicaux d'urgence en cas de circonstances imprévues.
Contre-indications
La rotation obstétricale externe n'est pas effectuée si des antécédents de fausses couches à répétition et d'accouchement prématuré ont été diagnostiqués. Les symptômes de toxicose tardive, tels que l'hypertension artérielle, les troubles du rythme cardiaque, l'œdème résultant d'une mauvaise fonction rénale, constituent également une contre-indication.
D'autres contre-indications incluent :
- grossesse avec des jumeaux, des triplés ;
- fœtus pesant plus de 4 kg ;
- enchevêtrement du cordon ombilical;
- violation de l'intégrité de la vessie fœtale et fuite d'eau;
- la présence de gros fibromes utérins ou de multiples ganglions myomateux ;
- exprimé;
- risque de saignement et de décollement placentaire ;
- accouchement antérieur par césarienne ;
- opérations antérieures sur l'utérus.
Les contre-indications relatives incluent le surpoids d'une femme enceinte.
Environ 15 % des femmes ont un sang Rh négatif. Avant d'effectuer la manipulation, la présence ou l'absence d'anticorps anti-Rhésus dans le sang est prise en compte. Un tournant obstétrical n'est pas possible en présence d'anticorps, ce qui se produit généralement lors de grossesses répétées. En l’absence d’anticorps, un facteur Rh négatif n’est pas une contre-indication.
Comment se déroule la procédure ?
La procédure de rotation se déroule en plusieurs étapes :
- Hospitalisation d'une femme à la 35-36ème semaine de grossesse et information complète de la future maman sur la manipulation à venir, sa préparation morale.
- Réalisation d'une échographie et d'un CTG pour évaluer l'état de la femme enceinte, déterminer l'emplacement du placenta et évaluer l'état de préparation du corps féminin pour l'accouchement à venir.
- Préparation générale à l’intervention, y compris la vidange intestinale et vésicale.
- Conduite – administration de tocolytiques, médicaments qui inhibent l'activité contractile de l'utérus.
- Réaliser une rotation obstétricale externe.
- Contrôlez l'échographie et le CTG pour évaluer l'état du fœtus et prévenir les complications.
La probabilité de maintenir une présentation céphalique jusqu'à l'accouchement est d'environ 60 à 70 %. Si la rotation est effectuée ultérieurement, l’efficacité de la procédure diminue.
La manipulation est-elle douloureuse ?
Au cours de l'intervention, la femme enceinte ressent un certain inconfort, qui n'est toujours pas une raison pour administrer une anesthésie. Les femmes multipares tolèrent plus facilement la rotation obstétricale. Dans certains cas, une anesthésie péridurale est indiquée.
La patiente doit s'allonger sur le dos sur le canapé et le médecin doit se placer à côté d'elle, face à elle. Une main du médecin est sur la région pelvienne et l'autre sur la tête du fœtus. À l'aide de mouvements soignés, mais rythmés et persistants, les fesses sont déplacées vers l'arrière et le dos vers la tête. La tête est décalée vers la paroi abdominale du fœtus.
La technique de rotation obstétricale permet sa mise en œuvre aussi bien dans le sens des aiguilles d'une montre que dans le sens inverse, en fonction de la position du fœtus. En position transversale, le fœtus est d'abord transféré en position pelvienne puis en position céphalique.
L'échographie de contrôle vous permet de vous assurer que toutes les procédures ont été effectuées correctement. Il est obligatoire de surveiller le rythme cardiaque fœtal et. Mais souvent, le succès de la rotation ne garantit pas que le bébé conservera une présentation céphalique jusqu'à la naissance. Il est possible qu'il revienne en position pelvienne.
Quelles mesures prendre pour réduire le risque de récidive de position pelvienne ?
Pour garantir la position du bébé favorable à l’accouchement, un bandage spécial est utilisé. Il s'agit d'un ruban de 10 cm de large, qui se fixe au niveau du nombril. Cette fixation empêche le fœtus de revenir en position transversale ou pelvienne. Le pansement doit être porté pendant 2 semaines, soit presque jusqu'à l'accouchement.
La rotation obstétricale externe est-elle dangereuse ?
Il existe une opinion selon laquelle cela est interdit en raison du danger accru pour le fœtus.
En effet, effectuer une rotation comporte certains risques, mais la césarienne et même l'accouchement naturel en position pelvienne n'en sont pas moins dangereux.
Il est presque impossible de blesser un enfant, car il est protégé de manière fiable par le liquide amniotique. La procédure ne dure que quelques minutes et au total, la femme passe environ trois heures dans l'établissement médical (le temps de l'échographie préliminaire et de contrôle et de la préparation est pris en compte).
En règle générale, une deuxième visite chez le médecin est prévue après 1 à 2 jours afin d'évaluer le succès du stage. Si tout s'est bien passé, un accouchement naturel est attendu. Sinon, la patiente doit se préparer à une césarienne.
Le taux d'échec est d'environ 30 %. En règle générale, ils sont associés aux contre-indications énumérées ci-dessus. Si la rotation n'est pas possible, le patient doit bénéficier d'un repos complet pour éviter d'endommager le sac amniotique et ne pas provoquer.
Parfois, la manipulation peut provoquer un accouchement prématuré. Ce n'est pas critique, puisque la rotation est effectuée au plus tôt à la 35e semaine, lorsque le fœtus est déjà tout à fait viable.
Complications possibles
La rotation obstétricale externe est réalisée uniquement dans un établissement spécialisé, le risque de complications ne dépasse donc pas 1 %. Dans certains cas, les conséquences négatives suivantes sont possibles :
- décollement placentaire prématuré;
- souffrance fœtale;
- rupture prématurée des membranes;
- l'apparition de saignements abondants;
- rupture utérine;
- complications infectieuses dans la période post-partum.
Un décollement placentaire prématuré est indiqué par des saignements et des crampes sévères qui s'intensifient à la palpation. Avec une légère perte de sang, aucun signe d'hypoxie chez le fœtus et un état satisfaisant de la femme enceinte, la décision est prise de maintenir la gestation. Si le décollement progresse, une césarienne urgente est nécessaire pour prévenir l'hypoxie (manque d'oxygène) du fœtus. Un apport insuffisant en oxygène entraîne le développement de problèmes neurologiques et un retard de développement physique et mental de l'enfant.
La souffrance fœtale (asphyxie intra-utérine) a également un effet néfaste sur l'état de l'enfant. En raison du manque d'oxygène, des hémorragies surviennent dans le cerveau, le cœur, le foie et les reins. Le principal signe d’asphyxie chez un nouveau-né est l’insuffisance respiratoire, qui affecte négativement l’activité cardiaque du bébé et le fonctionnement de son système nerveux.
À l'avenir, les enfants qui ont souffert d'asphyxie lors de l'accouchement développeront un syndrome d'hyperexcitabilité, une hydrocéphalie, une tendance aux convulsions et d'autres problèmes neurologiques.
La rupture utérine est un phénomène très rare et survient dans la plupart des cas en raison de cicatrices causées par une césarienne ou une intervention chirurgicale antérieure. Pour éliminer les ruptures, l'organe est suturé, suivi de la prescription d'antibiotiques et de médicaments empêchant la formation de thrombus.
La femme décide elle-même d'accepter une rotation obstétricale externe ou de compter sur elle après avoir pesé le pour et le contre, ainsi qu'après avoir consulté un médecin. Même si l'intervention comporte certains risques, il ne faut pas oublier que l'accouchement naturel est toujours préférable à l'intervention chirurgicale.
Environ 6% des femmes enceintes lors de la prochaine échographie entendent une conclusion alarmante - « présentation par le siège ». Il est évident pour tout le monde que la nature a prévu une position corporelle plus naturelle pour le bébé dans l'utérus : la tête baissée. Il est plus facile d'avancer la tête le long du canal génital, pour naître dans ce monde ; c'est la présentation céphalique qui ne menace pas de complications.
Mais que devraient faire ceux dont les enfants décident de s’organiser différemment ? La présentation par le siège est-elle toujours une indication pour une césarienne ? Pourquoi est-ce dangereux et est-il possible de forcer un enfant à changer la position de son corps ? Nous essaierons de répondre le plus complètement possible à toutes ces questions dans ce document.
Qu'est-ce que c'est?
La présentation par le siège est la position anormale du fœtus dans la cavité utérine, dans laquelle ce n'est pas la tête fœtale qui fait face à la sortie vers la région pelvienne, mais les fesses ou les membres inférieurs. La tête est située au bas de l'utérus. Le bébé est effectivement assis.
La présentation du siège est un état pathologique de la grossesse ; elle est également considérée comme pathologique. Il n’y a rien de naturel dans cette position du fœtus. Cependant, environ 4 à 6 % de toutes les grossesses surviennent avec une présentation par le siège.
Pour les obstétriciens, chacun de ces cas est un véritable test de professionnalisme. Prendre soin de la grossesse avec une position pelvienne du bébé, ainsi que de l'accouchement avec cette position du bébé, nécessite beaucoup d'expérience et de connaissances de la part du personnel médical.
En obstétrique moderne, une femme dont le bébé est placé en bas se voit de plus en plus proposer une césarienne. Mais il faut savoir qu'il existe une alternative à la chirurgie : l'accouchement naturel. Avec une présentation par le siège, les risques de complications lors de l'accouchement sont plus élevés, mais un médecin expérimenté et bien formé peut facilement mener à bien le processus d'accouchement. Le bébé naîtra naturellement les pieds en premier.
Espèces
Le concept de « présentation par le siège » est plus large qu’il n’y paraît pour les femmes enceintes. Il ne suffit pas qu’un médecin expérimenté sache où se trouve la tête du bébé ; il doit préciser quelle partie de la moitié inférieure du corps du bébé se trouve par rapport au bassin. Par conséquent, toutes les présentations du siège ont une classification assez claire et compréhensible.
Fessier
Dans cette position du bébé, les fesses sont adjacentes à la sortie du petit bassin. Une présentation par le siège peut être incomplète, avec seulement les fesses adjacentes à la sortie de l'utérus, et les jambes sont pliées au niveau des articulations de la hanche et étendues le long du corps de sorte que les talons soient juste à côté du visage du bébé. De plus, une présentation du siège peut être mixte (combinée) ou complète, dans laquelle les fesses s'emboîtent avec les jambes, le bébé semble accroupi.
Une présentation incomplète (exclusivement par le siège) survient dans 75 % des cas de toutes les présentations par le siège. Un cas sur cinq fait référence à une présentation du siège complète ou combinée (mixte).
Pied
Ce concept fait référence à l'emplacement des pattes fœtales vers la sortie de l'utérus. La présentation du pied est beaucoup moins courante que la présentation du siège. En position jambes complètes, les deux jambes sont adjacentes à la sortie du petit bassin, légèrement fléchies au niveau des genoux. Mais une telle image est plutôt rare. En règle générale, on observe une présentation incomplète des jambes, dans laquelle une jambe est pressée contre la sortie de l'utérus et l'autre est pliée au niveau de l'articulation du genou et de la hanche et est située à un niveau nettement plus élevé que la première.
Il existe aussi des bébés aussi inventifs qui positionnent leurs genoux vers la sortie du petit bassin. C'est aussi une variante de la présentation des jambes - à genoux. Avec lui, le bébé ne plie pas les jambes au niveau de l'articulation de la hanche, mais les plie au niveau des articulations du genou, on dirait que le bébé est agenouillé dans le ventre de sa mère et que les deux genoux sont pressés vers la sortie vers le petit bassin.
Les variantes de présentation des jambes sont considérées comme les plus dangereuses du point de vue du développement de complications lors de l'accouchement.
Dangers et risques
La présentation du siège lors de l'accouchement est dangereuse en raison du développement de complications graves. L'eau peut s'écouler prématurément et il est possible que le cordon ombilical, ses parties et même des parties du corps fœtal tombent. Souvent, les femmes développent une force de travail faible lorsque les contractions n'entraînent pas une dilatation du col. Souvent, la naissance d'un enfant avec le bassin et les jambes en avant entraîne une hypoxie aiguë, la mort du bébé et des modifications irréversibles de son système nerveux central.
Pendant le processus d'accouchement, le bébé peut rejeter ses bras et son menton en arrière. Ce dernier est le plus dangereux en raison du développement de traumatismes congénitaux invalidants associés à des fractures, un déplacement des vertèbres cervicales, du cerveau et de la moelle épinière. Pour la mère, un tel accouchement est dangereux en raison des ruptures du col de l'utérus, du vagin et des saignements abondants.
Pour un enfant, les conséquences d'une présentation par le siège peuvent être assez désagréables - luxation congénitale de la hanche, pathologies du tractus gastro-intestinal, des reins et du système urinaire, blessures et développement d'une paralysie cérébrale.
Cependant, des dangers se cachent non seulement lors de l’accouchement, mais aussi pendant la grossesse. Au cours de la première moitié de la gestation, la présentation du fœtus par le siège augmente le risque de fausse couche et d'hypoxie ; les risques de développer une gestose précoce sont également considérés comme accrus. Dans la seconde moitié de la grossesse, une femme dont le bébé est positionné tête haute court un risque d'accouchement prématuré, de prééclampsie, y compris de prééclampsie sévère, et de décollement placentaire prématuré.
Les femmes présentant une présentation du fœtus par le siège ont un risque accru de 60 % de développer une insuffisance fœtoplacentaire et une malnutrition fœtale ultérieure. En manque de nutriments, de vitamines et d’oxygène, les systèmes nerveux et digestif du bébé ne se développent pas bien et rapidement, il existe des problèmes avec le système endocrinien et le fonctionnement du cœur et des vaisseaux sanguins.
À partir de 34-35 semaines de grossesse, si le bébé ne se retourne pas en position de tête, le taux de développement des structures de la moelle oblongue ralentit, ce qui entraîne des perturbations dans le fonctionnement de l'hypophyse et du cortex surrénalien. Des changements négatifs chez un enfant qui occupe une position incorrecte dans l'espace se produisent également dans la région génitale - un gonflement et des hémorragies se produisent, par la suite une fille peut développer un syndrome ovarien épuisé et un garçon peut souffrir d'oligozoospermie ou d'azoospermie. Parmi les enfants atteints de malformations cardiaques congénitales, nombreux sont ceux qui ont passé les neuf mois entiers la tête en haut et en bas.
Parmi les cas congénitaux de pathologies du système musculo-squelettique, environ 40 % sont dus à une cause telle qu'une présentation par le siège du fœtus pendant la grossesse.
Raisons
Les médecins et les scientifiques ne comprennent pas pleinement les mécanismes de développement de la pathologie ; il est assez difficile d'expliquer pourquoi un bébé, qui par nature est censé avoir la tête baissée, prend une position différente qui n'est confortable ni pour lui ni pour sa mère. Par conséquent, il n'est pas habituel de parler des raisons en tant que telles ; nous parlons plutôt des conditions préalables à la présentation par le siège. Et ils peuvent être très divers.
Pathologies de l'utérus et du bassin
Cette prémisse est considérée comme la plus courante. Les tumeurs, les fibromes utérins, un bassin étroit ainsi que la présence de cicatrices postopératoires sur l'utérus peuvent empêcher le bébé de prendre la bonne position de tête. Très souvent, les conditions préalables sont les caractéristiques anatomiques d'une femme particulière - un utérus bicorne ou en forme de selle. L'augmentation du tonus des muscles utérins crée également un risque que le bébé adopte une mauvaise position du corps.
Les femmes qui ont accouché plusieurs fois présentent souvent une présentation par le siège - les muscles utérins sont affaiblis, « étirés » et ne peuvent pas assurer une fixation fiable du fœtus. Les femmes qui ont déjà subi de nombreux avortements et dont la cavité utérine a souvent été curetée se retrouvent souvent confrontées à un bébé par le siège. Le bébé essaie instinctivement de prendre une position dans laquelle sa tête se trouvera dans la partie de l'utérus où les spasmes se produisent le moins fréquemment. Pour les femmes qui ont subi plusieurs avortements, cette section est le fond de l'utérus. Son segment inférieur est tendu.
Pathologies fœtales
Très souvent, les bébés par le siège naissent avec des anomalies chromosomiques flagrantes et des défauts de développement. Ainsi, selon les statistiques, jusqu'à 90 % des bébés atteints de microcéphalie (volume cérébral réduit), d'anencéphalie (absence de cerveau) et d'hydrocéphalie (hydropisie cérébrale) se trouvent la tête haute dans le ventre de la mère.
La présentation par le siège est souvent caractéristique de l'un des jumeaux, si la grossesse est multiple, et dans ce cas, la position de l'enfant dans l'utérus peut n'avoir aucun rapport avec aucune de ses pathologies.
Parfois, une position incorrecte du corps par rapport à la sortie vers le bassin est un signe indirect de problèmes avec l'appareil vestibulaire chez un enfant.
Quantité de liquide amniotique
Avec l'hydramnios, le fœtus a plus de place pour les retournements, les sauts périlleux et les sauts périlleux. Et cela amène parfois le bébé à adopter une position corporelle incorrecte à l'intérieur de l'espace utérin. Avec l'oligoamnios, les mouvements de l'enfant, au contraire, sont difficiles et il est difficile de se retourner dans la bonne position.
Cordon ombilical et placenta
Un cordon ombilical court limite les mouvements du bébé, et un cordon trop long est souvent associé non seulement à une présentation du fœtus par le siège, mais également à un enchevêtrement autour du cou ou des membres. La localisation pathologique du placenta est également une condition préalable à la présentation par le siège - nous parlons du placenta praevia ou de sa localisation basse.
Hérédité
Les obstétriciens ont remarqué depuis longtemps que la présentation par le siège d'un bébé se développe le plus souvent chez les femmes enceintes qui sont elles-mêmes nées en présentation par le siège ou dont la mère a été dans cette position tout au long de sa grossesse.
Pour être honnête, il convient de noter que les prémisses ci-dessus n’expliquent pas toujours ce fait. Parfois, une présentation par le siège est enregistrée chez un bébé qui ne présente aucun de ces prérequis. Tous les cas de présentation par le siège ou oblique ne peuvent pas être expliqués, tout comme il n'est pas toujours possible de comprendre pourquoi un bébé qui était positionné tête haute, quelques heures seulement avant sa naissance, fait soudainement l'impossible et se retourne vers une présentation céphalique. Cela arrive rarement, mais il existe de nombreux exemples de ce type en obstétrique et en gynécologie.
Diagnostic
Jusqu'à la troisième échographie de dépistage prévue, ou plus précisément jusqu'à 32-34 semaines de grossesse, la position du fœtus ne joue pas un grand rôle diagnostique, car le bébé dispose encore d'un espace libre à l'intérieur de l'utérus pour changer spontanément de position du corps. Par conséquent, une présentation du siège à des stades précoces n’est pas considérée comme un diagnostic ; il s’agit simplement d’un énoncé de fait. Le médecin décrit la position du fœtus dans laquelle il a été « attrapé » lors de l'échographie.
Après 34 semaines, les chances d'un renversement diminuent jusqu'à devenir des valeurs négligeables. C'est à 32-34 semaines que la présentation du siège sonne déjà comme un diagnostic. Les tactiques de suivi d'une femme enceinte évoluent et la question du mode d'accouchement est décidée à l'avance.
La position pelvienne du bébé est d'abord déterminée par l'obstétricien. Pour ce faire, il utilise la méthode dite Léopold. La hauteur du fond de l'utérus dépasse la norme ; la palpation avec les mains d'un médecin à travers la paroi abdominale antérieure de la future mère détermine un élément arrondi, assez mobile, légèrement décalé vers la droite ou la gauche de la ligne médiane passant par le nombril. . C'est la tête du bébé. Pour éliminer les erreurs, l'obstétricien utilise des méthodes auxiliaires : la partie présentant est palpée dans le bas de l'abdomen, s'il s'agit des fesses, alors elle n'est pas capable de mobilité ; Les battements de cœur du bébé sont également entendus. Un petit cœur avec une localisation pelvienne bat généralement au-dessus du nombril de la mère, un peu à droite ou un peu à gauche de celui-ci.
En fonction de l'emplacement du battement cardiaque, une femme peut déterminer indépendamment la présentation de son bébé, à l'aide d'un phonendoscope. Les pointes et les coups de pied du bébé, qui a la tête haute, sont ressentis plus douloureusement et plus visiblement dans le bas-ventre, presque au-dessus du pubis.
Avec un toucher vaginal, le diagnostic présomptif est clarifié. Grâce au fornix vaginal antérieur, le médecin détermine la partie de présentation la plus molle. La tête, si le fœtus est en position céphalique, est plus ferme et plus dense au toucher.
Après un examen par un gynécologue, il sera proposé à la femme de subir une échographie qui devra tout remettre à sa place. Une échographie déterminera non seulement la position du bébé, mais également des nuances importantes pour l'accouchement - si sa tête est redressée, s'il y a un enchevêtrement dans le cordon ombilical, quel est le poids corporel attendu du bébé, s'il présente des pathologies de développement , où se trouve exactement le placenta, quel est son degré de maturité.
L'angle d'extension de la tête est de la plus haute importance. S'il est redressé et que l'enfant semble lever les yeux, on ne peut pas parler d'accouchement indépendant, car les risques sont trop grands que le bébé subisse de graves blessures à la colonne vertébrale lors de son passage dans le tractus génital.
Lorsqu'il est établi par échographie que le bébé est mal couché, une échographie Doppler, ainsi qu'un CTG, doivent être réalisées afin d'avoir toutes les données sur d'éventuels troubles de l'état du bébé causés par l'hypoxie.
Ce n'est qu'une fois l'examen terminé que le médecin sera en mesure de donner une réponse complète sur les perspectives de gestion ultérieure de la grossesse et le mode d'accouchement souhaité.
Inversion fœtale naturelle
Jusqu'à 28-30 semaines, absolument rien n'est exigé d'une femme. Les médecins adoptent une position d'observateur et recommandent fortement à la future maman de dormir davantage, de se reposer, de manger normalement, de prendre des vitamines et des médicaments pour réduire le tonus de l'utérus afin de prévenir la malnutrition fœtale et de réduire les risques d'insuffisance fœtoplacentaire. A partir de la 30ème semaine, le médecin peut recommander à la femme de faire de la gymnastique corrective.
Les exercices selon Dikan, Shuleshova, Grishchenko visent à détendre au maximum les muscles de l'utérus et du bassin, permettant à l'enfant de prendre la bonne position tant que cela est encore possible. L'efficacité des exercices de gymnastique en combinaison avec des exercices de respiration est estimée à environ 75 %. Dans la plupart des cas, si la gymnastique a aidé, l'enfant se retourne naturellement, sans force, durant la première semaine qui suit le début des cours.
La gymnastique pour l'inversion fœtale est contre-indiquée pour les femmes atteintes de maladies du système cardiovasculaire, du foie et des reins. Les cours ne sont pas souhaitables pour les femmes qui ont des cicatrices sur l'utérus résultant d'opérations chirurgicales ou des antécédents de césarienne, pour les femmes enceintes présentant des signes de gestose ou une menace d'accouchement prématuré. Si des pertes vaginales (aqueuses, sanglantes) apparaissent atypiques pour la période de gestation, la gymnastique est contre-indiquée.
De manière naturelle, les bébés peuvent prendre la position de tête chez 70 % des femmes multipares et chez environ un tiers des femmes enceintes de leurs premiers enfants. Pour obtenir des résultats, ils utilisent non seulement la gymnastique, mais aussi la natation en piscine, ainsi que l'influence psychologique. Selon la plupart des obstétriciens, l'enfant peut très bien « écouter » la persuasion de sa mère et se retourner. S'il ne le fait pas avant 35 à 36 semaines, alors avec une probabilité de 99 % le bébé restera en position de siège jusqu'à la naissance.
Vous ne devriez pas compter sur un redressement de 1 % déjà pendant les contractions ou peu avant celles-ci.
Voir ci-dessous pour les exercices pour retourner le fœtus.
Inversion obstétricale
Si la gymnastique, la natation, une bonne respiration et le respect des recommandations cliniques jusqu'à 35 semaines n'ont aucun effet sur le bébé, une révolution obstétricale forcée peut être réalisée. C'est aussi ce qu'on appelle un coup d'État utilisant la méthode Arkhangelsky. La révolution externe s'effectue exclusivement en milieu hospitalier. Auparavant, les médecins essayaient de le pratiquer entre 32 et 34 semaines ; il est désormais considéré comme plus raisonnable de retourner le bébé manuellement entre 35 et 36 ou 36 et 37 semaines.
La femme doit disposer d'une quantité suffisante de liquide amniotique ; la révolution se déroule sous surveillance échographique constante. Les médecins surveillent l’activité cardiaque du bébé à l’aide du CTG avant et pendant un certain temps après. L'essence de la méthode est un mouvement simultané doux et prudent de la tête et des fesses du fœtus dans le sens des aiguilles d'une montre ou dans le sens inverse (en fonction de la position du dos). Il n’est pas toujours possible de retourner le bébé ; personne ne peut garantir que la méthode d’Arkhangelsk donnera le résultat escompté.
L'inversion obstétricale est contre-indiquée pour les femmes qui présentent un risque d'accouchement prématuré, si leur bassin est très étroit, si leur âge au moment du premier accouchement est supérieur à 30 ans. Les médecins ne retourneront pas de force le bébé s'il n'y a pas suffisamment de mobilité ou si la femme souffre de gestose.
La méthode Arkhangelsky n'est pas utilisée en cas de grossesses multiples, en présence de cicatrices sur l'utérus, ainsi qu'en cas d'insuffisance de liquide amniotique (oligoamnios) ou de son excès (polyhydramnios).
Si la présentation du siège du bébé est due à des malformations anatomiques de l'utérus, la rotation manuelle n'est pas non plus effectuée. Récemment, de plus en plus souvent, les obstétriciens abandonnent en principe l'inversion manuelle. On pense que cela augmente le risque de décollement placentaire, d’enchevêtrement fœtal et d’asphyxie, ainsi que de perturbation de l’intégrité des membranes. La médecine connaît des cas où une révolution obstétricale a entraîné un accouchement prématuré, une rupture utérine et des lésions fœtales.
Considérant qu'il peut n'y avoir aucun effet, mais qu'il peut y avoir des « effets » secondaires, de nombreux obstétriciens poursuivent leurs tactiques d'observation jusqu'à 37-38 semaines de grossesse, après quoi ils hospitalisent systématiquement la future mère à la maternité et choisissent une méthode d'accouchement.
Césarienne ou accouchement naturel ?
C'est la principale question qui tourmente une femme enceinte et hante son médecin traitant. C'est ce qu'il faut résoudre avant la 38e semaine de grossesse. L'opinion selon laquelle l'accouchement par présentation du siège devra se faire exclusivement par césarienne est erronée. Un bébé qui est assis dans l'utérus avec la tête haute peut naître de différentes manières :
- un accouchement naturel qui a commencé spontanément ;
- un accouchement naturel, stimulé en PDR, un peu plus tôt ou un peu plus tard que cette date ;
- césarienne planifiée.
Pour choisir les tactiques d'accouchement appropriées, les médecins utilisent une échelle spéciale de sécurité à l'accouchement. Si le score total dépasse 16, on considère qu’une femme peut accoucher de manière indépendante avec une présentation par le siège. Les points sont attribués comme suit :
- âge gestationnel – 37-38 semaines – 0 point ;
- période de grossesse supérieure à 41 semaines – 0 point ;
- âge gestationnel 40-41 semaines – 1 point ;
- âge gestationnel 38-39 semaines – 2 points ;
- gros fruits (à partir de 4 kilogrammes) – 0 point ;
- poids fœtal 3 500 à 3 900 grammes – 1 point ;
- poids du bébé de 2 500 à 3 400 grammes – 2 points ;
- présentation du pied – 0 point ;
- présentation combinée (mixte) – 1 point ;
- fessier – 2 points;
- tête fœtale fortement étendue – 0 point ;
- tête modérément étendue – 1 point ;
- tête courbée – 2 points ;
- col immature – 0 point ;
- col insuffisamment mature – 1 point ;
- col mature – 2 points.
De plus, de 0 à 12 points sont attribués pour la taille du bassin - plus il est large, plus la femme recevra de points. Et seule la somme des points montre si l'on peut prendre un risque et accoucher seule, ou s'il vaut mieux se fier à l'expérience et aux qualifications de l'équipe chirurgicale et accoucher par césarienne.
Il convient de noter que les déclarations de nombreuses femmes enceintes selon lesquelles elles ne donneront pas leur consentement à l'opération, souvent entendues sur les forums de femmes consacrés aux questions de grossesse et d'accouchement, n'ont pas beaucoup de signification. La césarienne, si le score est inférieur à 16, est pratiquée pour des raisons médicales et uniquement lorsqu'il existe un risque élevé de blesser l'enfant lors de l'accouchement naturel.
La décision de planifier une césarienne pour une présentation par le siège doit toujours être une décision équilibrée.
Si une femme estime qu'elle a été envoyée en chirurgie simplement parce que le médecin ne veut pas « s'embêter » avec un accouchement pathologique problématique, elle doit contacter le chef de la clinique prénatale et demander la nomination d'une commission d'experts médicaux, qui une fois de plus calculer les scores de risque et donner sa conclusion.
Pour une femme pour laquelle une décision a été prise concernant un éventuel accouchement naturel, il est important de se rendre à la maternité en temps opportun. Vous ne pouvez pas attendre que les contractions commencent à la maison. Même la toute première étape du processus d’accouchement doit se dérouler sous la surveillance constante d’un médecin qualifié.
À ce stade, il est important d’éviter une rupture prématurée des membranes, une rupture des eaux, notamment une rupture rapide des eaux, car avec l’eau, les boucles du cordon ombilical et même des parties du corps du bébé peuvent tomber.
Dès que les contractions deviennent régulières et que le col se dilate de 3 à 4 centimètres, la femme reçoit des médicaments antispasmodiques et des analgésiques pour éviter que le travail ne se déclenche trop rapidement. A ce stade, un appareil CTG est connecté, l'ensemble du processus d'accouchement sera accompagné d'une surveillance constante de l'état de l'activité cardiaque fœtale. Pour prévenir l'hypoxie, une femme reçoit des carillons, de la cocarboxylase, de la sigétine et de l'haloscorbine dans des solutions injectables.
Dès que les eaux se brisent, le médecin évaluera soigneusement l’état du bébé à l’aide du CTG et procédera également à un examen intravaginal pour rechercher un prolapsus des boucles du cordon ombilical ou de certaines parties du corps du bébé. Si les boucles tombent, ils essaieront de les remettre en place, mais si cela échoue à ce stade, la femme sera transportée d'urgence en salle d'opération pour une césarienne.
À propos, environ 30 % des accouchements naturels avec présentation par le siège se terminent par césarienne. Et la femme elle-même et ses proches doivent y être mentalement préparés.
Personne ne peut prédire le déroulement du travail si le bébé marche avec les jambes ou les fesses en avant.
Au cours de la deuxième étape du travail, si tout se passe bien, la femme reçoit de l'ocytocine, ce qui stimule la contraction et accélère la dilatation du col. Une fois qu’elle est suffisamment ouverte pour laisser passer les fesses du bébé, l’équipe médicale réalise une épisiotomie – une incision chirurgicale du périnée et de la paroi arrière du vagin. Cela aidera à protéger la femme des ruptures spontanées et facilitera le passage du bébé.
Il est considéré comme un signe favorable si la naissance de la tête survient au plus tard 5 minutes après la naissance du corps du bébé.
Lors de la naissance d'un bébé, un obstétricien peut utiliser différentes techniques. Dans un cas, les fesses sont soutenues manuellement sans tenter de les étirer ou d'accélérer le processus d'une manière ou d'une autre ; dans l'autre, le bébé est soigneusement retiré par une ou les deux jambes, par le pli de l'aine. Il existe de nombreuses options au cours de la troisième étape du travail, tout dépend du déroulement de l'accouchement et de la manière dont le bébé naîtra.
C'est pourquoi une femme qui est sur le point d'accoucher en position de siège doit aborder le choix d'un établissement obstétrical et d'un médecin avec une grande responsabilité, et encore une fois peser tous les risques.
Période post-partum
La période post-partum après de tels accouchements n'est pas très différente de la même période lors d'accouchements non pathologiques. Une femme ne doit pas avoir peur de rester plus longtemps au lit ou de ne pas pouvoir s'occuper de son nouveau-né. Si aucune complication ne survient, aucun saignement ne se produit, la nouvelle mère est transférée de la salle d'accouchement dans un service où elle peut se reposer et l'enfant est envoyé au service des enfants, où il recevra un traitement spécial.
Tous les bébés nés avec les jambes ou les fesses en avant, même s'il n'y a pas eu de complications visibles lors de l'accouchement, sont surveillés de plus près par des neurologues, car certaines des conséquences d'un accouchement pathologique peuvent être à assez long terme. Il est possible qu'un tel bébé soit amené pour être nourri plus tard que les autres enfants ; souvent, après la naissance, les bébés avec le bas du corps en avant nécessitent une assistance en réanimation.
Ces nouveau-nés nécessitent une observation clinique par un neurologue jusqu'à l'âge de trois ans.
Si des pathologies apparaissent, l'inscription de l'enfant au dispensaire peut alors durer toute la vie.
Mémo pour les mamans
La grossesse avec présentation par le siège a ses propres caractéristiques, et une femme doit se rappeler que :
Un pansement prénatal, si le bébé est positionné tête haute, ne peut être porté que jusqu'à la 30ème semaine de grossesse. Si le bébé continue à avoir une position corporelle incorrecte dans l'espace, le bandage ne peut pas être porté.
Avant ou peu avant l'accouchement, le ventre des femmes enceintes descend - la tête du fœtus, lors de la présentation céphalique, est pressée contre la sortie du bassin. En cas de présentation par le siège, le prolapsus abdominal ne survient qu'à l'accouchement.
